制定 ASCI 2010 Cardiac CT Guideline 經驗分享

作者：蔡依橙 醫師 (I-Chen Tsai, MD) 中華民國放射線醫學會會員

完稿日：2010/10/19

故事是這樣開始的。

2009/3/16  接獲邀請函

2009 年 3 月 16 號，亞洲心臟影像醫學會(Asian Society of Cardiovascular Imaging; ASCI)寄邀請函給我，內容是說，亞洲一直需要心臟電腦斷層(cardiac CT; CCT)與心臟磁振造影(cardiac MR; CMR)的相關指引(guideline)，ASCI 決定擔起這個責任，成立 CCT & CMR guideline working group (WG)，經由 ASCI 的核心成員提名，邀請亞洲四個國家共七位在心臟影像具有廣泛臨床經驗以及研究成果的醫師一起合作，預計藉由幾次實際見面的討論以及大量的後續電子郵件溝通，於 2010 年 2 月出版的 ASCI special issue of International Journal of Cardiovascular Imaging 中發表專屬於亞洲的心臟影像指引。難得有這樣的機會代表國家以「Taiwan」名義參加國際 guideline 的制定，當然是義不容辭立刻答應了。

圖、亞洲心臟影像醫學會的邀請函

        之後的半年間，我領導工作小組成員，完成了 ASCI 2010 appropriateness criteria for cardiac computed tomography 一文，並成為以高品質獲得共識，準時刊登於 2010 年 2 月號 ASCI special issue 的「唯一」一篇。以下，便是想與讀者們分享這整個參與國際學術社群、制定國際指引的故事，提供未來即將走向國際的傑出醫師們，一些值得參考的經驗。

圖、心臟電腦斷層適應症指引標題頁

工作小組成員簡介

2009/6/4  在 ASCI 2009 東京年會之前的第一次會議

第一次工作小組的會議地點在 Tokyo Conference Center Shinagawa，重點是破冰與分派工作，大家都是初次接觸到這樣的國際寫作任務，也是第一次見面，剛開始的互動相當客氣，總是擔心話題過於敏感（當天是六四 20 週年！）。畢竟亞洲近代史有很多政治與民族情結，如：日本與韓國、中國在二戰時的恩怨、台灣香港與中國的微妙關係等。我的經驗是，從娛樂與文化入手，總是最容易的，跟韓國人提 Wonder girls 的 Nobody 或者冬季戀歌(Winter sonata)、對日本人提 NDSL 或 Doraemon、與中國人談談他們的土豆網、優酷與PPS，這些話題作為破冰是最安全、得體且有趣的。熟了之後，也發現這次的七位成員，大家心態上都很年輕，對政治與民族議題其實都採取很開放的態度，無所不談。

破冰之後，接著擬定工作計畫並各自認領。我由於對心臟電腦斷層較為熟悉，有兩個主題可選：一為 Appropriateness criteria，這是類似 indication guideline 的參考建議；另一個是 practice guideline，制定標準檢查技術的寫作計畫。由於在過去的寫作中，對於檢查技術的書寫已經有所經驗，於是我選擇了對我自己較有挑戰性的 Appropriateness criteria for CCT。

以下是各個專案的負責人名單，以及後續的狀況簡介：

Hwan Seok Yong 因認證各機構或各課程的施作水平，牽涉到權力、罰則，且有可能面臨許多人情問題，故此計畫取消。

第一次的會議，就在分派工作中結束了，想到刊登日期是 2010 年 2 月，離聚會當天還有 8 個月之久，像是明年的事情一樣，於是大家就在愉快輕鬆的心情中散會了。

圖、第一次東京會議，剛認識，工作也是八個月後，大家都輕鬆的微笑著。

2009/8/15  南韓仁川機場旁 Hyatt Regency 的第二次會議

圖、第二次開會，大家笑得比較保守，因為只剩下五周了！

第一次會議後兩個月，沒有人有動靜。但 Dr. Choi 詢問了一下 ASCI 總部，才發現，如果要在 2010 年 2 月刊登，按照 Springer 出版社(負責出版 International Journal of Cardiovascular Imaging，也包括這次的 ASCI Special issue)的表定作業時間，在 9/22 之前就必須把稿件送到 Springer 編輯部，逾時不候！

這下代誌大條了！原本以為的八個月，忽然變成了八個禮拜不到，為了顯示事情的急迫程度，ASCI 總部緊急發出了第二次會議通知，這次沒有什麼其他學術會議合併舉辦，就專程為了這件事情開會，ASCI 提供來回機票、飯店住宿以及場所費用，很慎重的讓我們了解到「這個計畫是玩真的」、「請加油，好嗎？」。地點訂在南韓仁川機場旁的 Hyatt Regency，相當高級的飯店。經由飛行、入住、開會、回國的這整個儀式，我清楚的了解到事情的急迫性。

圖、專程飛到仁川機場旁的會議室開一個緊急會。嗯，該加油了！

圖、第一次到韓國，就是想試試看韓國的石鍋拌飯跟台灣的有啥不同？這是仁川機場內的，結論是：「比台灣的辣很多！」

8 月 15 日開會時，根據 Springer 的 9 月 22 日底限，在記事本上算了算，發現我只剩五周的工作時間。這個有點棘手，一個從沒做過的計畫，要在五周內完成，包括規劃、執行、回收、統計、寫作和定稿，真的是一天都不能浪費。清點手上既有的資源：有 ASCI office 專業的秘書 Miss Kim 可以協助行政事項(順便說一下，insession 這家公司提供的會議與學會經營服務真的蠻專業的)，其他只剩我自己的筆記型電腦以及一些網路上下載的歐美 guideline。現場幾位工作小組成員，紛紛反應要在五周內完成一篇代表 ASCI 的 guideline，基本上是不可能的。但我逆勢思考，這是代表臺灣出來參與國際 guideline 制定，如果當別人都覺得不可能的時候，我們還能逆勢完成，是否更能取得各國研究者的尊敬？這個逆勢操作，有沒有機會成功呢？

圖、思考過程中所閱讀的大量參考文獻

2009/8/16 – 2009/8/25  十天間規劃與製作相關文件

回國的路上，我盤算著相關的資源，得出了「全力一搏，應該有機會成功」的結論。我想達成的目的是：2010 年 3 月在台北舉辦 ASCI 之前，讓國際學術社群知道，台灣除了有能力舉辦國際會議、更有能力領導制定國際學術指引。

空想無益，該腳踏實地。首先，我閱讀了之前由美國心臟學會出版的 appropriateness criteria，了解其背後意涵。原來，一個理想的 guideline 應該由大量證據力強大的研究整理而成，但現今的醫療科技進步太快，科學研究從設計、執行到出版又需要兩年左右的時間，可能實驗結果還沒出版，該科技就過時了。於是業界發展了 modified Delphi method，認為找到具代表性的一群技術專家(Technical Panel)，收集並用特殊方式整理其意見，可以作為一個深具參考價值的 guideline。所以我的工作細節如下：(1)擬定適當的適應症 (2)找到具代表性的專家給予評分 (3)將結果寫成流暢且有意義的文章。難只難在，這些要在五周內完成，而且在品質上要有國際學會的水平。

在整個專案品質上，我抓了幾個要點與其對應的策略，列表如下：

圖、我給 ASCI office 的表格，清楚說明哪一天我需要他們幫忙什麼，註明重要的日期以及相關作為的理由跟重點。ASCI office 也很專業的全部準時做到了。

圖、我給 ASCI office 的 email 範本，讓他們可以專注在發送郵件。

2009/8/26 – 2009/9/7  亞洲各國專家成員評分、陸續收集回函

經由亞洲各國代表推薦，最後我們列出了 34 人專家成員清單，其中韓國 6 位、日本 6 位、台灣 5 位、中國 3 位、香港 3 位、新加坡 3 位、菲律賓 2 位、越南 3 位、泰國 2 位、馬來西亞 1 位。這個清單是很政治的，必須在兼顧 ASCI 的參與度、國際學術的貢獻度、亞洲的代表性中取得平衡，而由於事先的規劃與充分的理由，雖然這樣的人數曾遭到質疑，但最後大家都能接受。例如：韓國近年在心臟電腦斷層的學術研究發表不少，所以理當與日本同樣擁有六位代表；中國加上香港，人數剛好超過台灣，而台灣作為 ASCI 年會主辦國之一，學術的地位也是有目共睹。在這種國際圓桌上，大家都是代表各自的國家與學會，彼此之間沒有階級也沒有必要聽誰的，「說服力」則是由以下因素構成：對現實情況的掌握力、對各國期待與實際實力的了解程度、發言者在該領域的地位。這些因素都必須做到精確掌握，才能達到國際喬事最高原則：「讓意見消弭於無形」，且「大家都能接受」。

接著我準備好 34 位專家的名字列表以及電子郵件清單，請 ASCI office 代表發函出去，我想這樣的國際學會指引，對於專家們應該有一定程度的吸引力，畢竟寫個問卷與想法，名字便能以 Technical Panel member 身分出現在亞洲第一次的 guideline，也是種肯定，預計回收率應不會太差。

圖、技術專家問卷第一頁，基本資料調查。

圖、技術專家問卷內容，共六頁51個適應症評分。

收集日期是 8/26到 9/7，這個日期規劃其中有幾個玄機：(1)先公布截止日是 9/4，但 9/4 週五預計做最後催票，實際截止日是 9/7，留個六日做最後補寫 (2)十天填個七頁問卷，時間上應該足夠 (3)這十天橫跨兩個六日，剛收到沒多久就有一個週末可以填。配合這一連串的策略，我們在 9/7 截止時回收到 23 份問卷，達成 67.6% 的回收率。

2009/9/7 – 2009/9/15  整理結果 寫作

9/7 當天收集了全部的回函後，便開始輸入到 excel 跑結果。一個客觀的 guideline，其說服力必須來自於有代表性的亞洲專家群，並忠實反應調查結果，打從開始，我們就預計將結果放在網路上做 online supplement，以昭公信。由於任何的小錯都可能賠上 ASCI 或台灣的名聲，所以這個表我花了非常多時間反覆確認，並用 excel 自動功能著色以求美觀與閱讀方便，最後輸出成 PDF 作為 online supplement。

圖、所有23位回函的統計結果，每一格都經過多次反覆校對，並公開為online supplement。

這個大表出來後，其實亞洲這份新 guideline 骨架已經出來了，剩下的只是寫作長肉，說明研究目的、研究方法、結果論述、與歐美既有 guideline 的不同等。

這寫作的八天，週一到週五每天下班後，吃晚餐邊吞下一罐純喫茶無糖綠茶，接著做到半夜 12:00 收工，加上六日全日泡醫院，總計大約用了 40 小時的寫作時間，比自己的研究文章花的時間長，畢竟所代表的是台灣、是 ASCI。

圖、我的寫作現場，一堆參考文獻，跟一台工作筆電。

        雖說七位工作小組成員的角色應該是共同作者，但真要七個人共同寫一篇文章，光處理意見大概就要過兩年，於是我採取的策略是：由我主筆，以公平客觀的角度，兼顧各國關鍵人物與工作小組成員們的重要文獻，讓整篇文章有亞洲特色、有原創觀點，但又四平八穩。希望能一口氣通過所有共同作者的審閱之眼，而能平安無事的儘速刊出。

2009/9/15 – 2009/9/21  將初稿給七人工作小組審閱並給予回饋意見

完成初稿後，我便 email 給工作小組有一周的時間審閱。各位可能會想，怎麼你寫花一周，給人家看也是一周？不留多一點時間給自己寫，而給工作小組兩三天看過就好？

在這件事情上，我的想法是：大家雖然英文不好、溝通有點卡卡，但都寫過文章，看到表格跟文章，就知道這要在一周內整理出來的難度了，如果我們很尊重工作小組成員，給他們也是一周時間看，加上文章流暢度夠、原創性佳、國際政治平衡好，工作小組成員都龍心大悅，少點麻煩意見，事情豈不容易得多。

2009/9/22  回覆 定稿 送出

9/21 我收到所有成員的回饋意見，有些的確是蠻尖銳的，例如：為什麼沒有引用誰的文章，而卻引了誰的文章？為什麼沒有提到某個團隊提出的重要觀念，卻講了誰的主觀陳述？幸好這類相關問題在下筆的時候，都已經用客觀的資料想好理由，所以我實際上需要改的部份其實不多，幾乎只是句子的使用或引用文獻的小幅修正。這也是我個人深覺重要的一個寫作與 revision 概念：勝者，先勝而後戰。

雖然七位工作小組成員的身分應是共同作者，但我還是很慎重的為每一位提出意見的作者，做了大表格，把他們的意見抄錄於上，並 point-by-point 的說明我的理由以及後來修改的地方，以高規格對待來顯示我的重視。

也因此，如預期的，在 9/22 用一天完成 revision 後，便迅速獲得全體同意，定稿，並送出到 ASCI office 與 Springer 編輯部。

2010/2/1 正式刊出

圖、於ASCI special issue刊出的第一頁

終於趕在台灣 3 月舉辦 ASCI 之前刊出了。而這篇文章的完成，也讓參與這整個過程的 ASCI office、工作小組成員、技術專家成員充分理解到，台灣是一個臨床醫療與學術水平很高的地方，我們除了有能力舉辦超過 1000 人的國際會議(ASCI/AOCR 2010)，也有能力整合亞洲區意見，寫作專屬於亞洲的適應症指引。

過程總整理

給讀者的話

回顧這個過程的許多時刻，也許在當下您不會做跟我相同的決定，你可能覺得我對自己太嚴苛，給自己太少時間。但若時光倒流，角色交換，換你有個五週後想完成的小夢想，難道你能去跟各國研究者吵「填填問卷也要十天？」嗎？難道你去跟 Springer 吵「你們辦事效率太差，要四個月做一本期刊？」嗎？難道你去跟 ASCI 英修老師吵「你要那麼多天英修做什麼」嗎？可能花了七天吵，最後多吵出七天寫作時間，剛好抵消，心情還受影響。

我的觀念是，我不喜歡爭論，因為爭論完全無益。就像韓寒跑的拉力賽車，路很爛、彎很急、樹很多很危險，但我們能做的就是看好地形，選一個最快最可能的路，完成他。如果真的覺得資源不足、盡力也做不到，那就放棄吧。選項只有「完成他」與「放棄他」，「爭論」不在選項之內。而我只是看到一絲可能，決定給自己一個機會、一個期限，去衝衝看。

又如打籃球，你要跟防守你的人吵「有必要靠這麼近？」嗎？你要跟你的隊友吵「傳球時機太差」嗎？重要的是，找到防守的空檔，在零點幾秒間漂亮出手，投進一個三分球逆轉局勢。真正值得你費心的，不是那些鼓譟的觀眾、黏人的對手，而其實是你自己出手的那零點幾秒。那零點幾秒，則是用幾萬小時的練習去換來的精華。

想跟你說的是：「把自己練強」，就這樣。

結語

很幸運有這樣難得的國際 guideline 制定經驗，能為國家、為學會爭一點國際能見度。希望以上的內容分享，能鼓勵更多的台灣朋友，繼續把臨床醫療做到世界水平，並積極參與國際學術社群，留下我們受人尊敬的足跡。

後記

寫作的過程中，有朋友問我：「你寫這個出來好嗎？棒打出頭鳥，人家看你不順眼怎麼辦？萬一以後沒有類似的機會，豈不讓人看笑話了？」我說：「我不是這樣想的。我的想法是，因為台灣的進步與資源，我有機會在臨床上做出一些成績，也因此得到代表臺灣去制定國際 guideline 的資格。就像大隊接力一樣，輪到我了，我盡力跑，然後把棒子交出去，就是做好我的事。所以我去年盡力完成了這個 guideline 制定，結果還不錯，現在也把經驗寫出來傳承下去，讓其他的醫師能在這樣的基礎上做得更好。未來是不是還有我的機會，其實沒關係。」

只有當場上跑的人盡力，交棒迅速確實，場下沒跑的人衷心祝福，台灣才能在一個集體想像中前進。我們必須自己證明我們不會內耗，而且值得這樣的進步。不是嗎？