「醫療崩壞中,我該怎麼辦?」:改變之前,你所該認清的現況。

 

作者:蔡依橙 醫師 (新思惟國際)

延伸閱讀:「醫療崩壞中,我該怎麼辦?」系列文章

 

 

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改變前,先要認清現況。

 

這一年來,台灣醫療的趨勢不變,狀況越來越糟。許多老朋友見面,紛紛問,「該怎麼辦?」

 

說實在的,我跟你一樣,沒有能力預測未來,真能預測的話,我只想看樂透號碼!XD 但看清趨勢,迅速採取行動,不怕犯錯,這幾點特質我還有。所以,我們來釐清一下現在的狀況,不然狀況還搞不清楚,就貿然行動,有可能只是掉入另一個深淵。

 

首先,這十年來,自由市場上幾乎所有東西都在漲價,如:奶粉漲價三商巧福漲價摩托車漲價教科書漲價汽車漲價房子漲價,連 iPhone 也漲破三萬

 

 

低給付+總額

 

接著,這 20 年來,健保給付幾乎沒有變,以影像主力檢查 CT (電腦斷層) 來說,從 1995 年的單切 CT,進展到螺旋式,進展到現在的 64 切以及各種高端 CT,機器越來越貴;一份檢查的影像,從 30 張,一直進展到 300 張含各種角度判讀,甚至 3000 張細切重組,能診斷的疾病越來越多,資訊也更豐富,但價格卻是不升反降。

 

從 1995 年健保實施時的 4800 點,調降到 4560 點,到 2002 年總額實施後,從一點一元,到今天打九折、八折都很常見。想想,塞爆全台灣百貨公司的週年慶,滿五千送五百,也不過九折,台灣的醫療給付,竟然全年都九折,八折的還常常遇得到。

 

 

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電腦斷層歷年給付。來源:衛福部中央健保署網站

 

 

當然,這種數字拿去問官員們,他們一定會跟你說,「你不能只看這項啊,我們也給付很多新的藥物跟手術,每年總額也都有跟各醫師團體協商調漲一咪咪 啊,哪有什麼不升反降?」

 

但在第一線的你,很清楚,現在的醫療要求越來越細緻,糾紛風險也越來越高,新增加的品項都有嚴格的管控,一不小心給了病人方便,就是自己無止盡的申覆羞辱與折磨。

 

 

物價漲、薪水不漲,工作內容卻暴增。

 

如果加上越來越多的評鑑項目、品質改善計畫、國健局計畫,您覺得自己的單位時間產值,是在上升還是下降?這問題,所有第一線的醫師,心裡都有相同的答案。

 

還不懂嗎?來來來,哩來,我們作個簡單的數學:

 

  1. 你本來薪水 1000 元,牛肉麵 100 元,購買力是「10 碗牛肉麵」。
  2. 現在牛肉麵漲價了,變成 120 元,但你的薪水沒漲,還是 1000。那麼,你的購買力,就下降為「8.3 碗牛肉麵」。
  3. 因為點值跌到 0.85,你不希望自己的薪水掉到 850 元,所以努力的開發新服務項目,希望能增加服務量,維持住 1000 元的月薪。經過計算,你需要再多做 17.6% 的業績,才能抵銷這 0.15 的點值下降。你為了開發這 17.6% 的業績,所耗費的心神與初期投資,當然也得算進去。
  4. 雖然你的薪水在數字上沒跌,但以前不用值一線班,現在人力實在太缺,做到 V10,晚上竟然還要起來 CPR、on endo;教學、研究、醫療、病歷、評鑑的壓力,讓工作時間從 10 個小時漸漸拉長到 12 個小時,週末也常回醫院。這表示為了維持 1000 元的薪水,你得賠上更多的時間、健康、休閒與親子時間。
  5. 所以,如果換算成「單位時間勞動」的購買力的話,您可能已經被打了七折!

 

 

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30% off by H.L.I.T. @ flickr via CC BY 2.0

 

 

當然,你可以安慰自己,因為在醫院工作的時間長,所以也沒時間花錢,週一皮包裡頭 400 元,三餐都在醫院刷卡吃,所以週末皮包還是 400 元,真省。「你看,我只要不購買,購買力下降就沒感覺啦!」

 

是啊,黑奴吃主人的、住主人的,也花不到錢,只要不購買,購買力下降就沒感覺了啊,真好!

 

你買不起房子,即使夫妻兩人都是醫師,在台北捷運站附近的房,看得上眼的買不起,買得起的坪數小,住不下一家人。看著房仲傳單上的數字,你不知道,為什麼努力了十幾年唸書工作,卻把自己搞成這樣?

 

那個「只要我努力精進自己,服務患者,收入就不會有問題,能讓我衣食無虞,更投資精進自己,提供患者更好服務」的美好未來呢?去哪裡了……

 

 

為什麼會變成這樣?

 

這個歷史流變,可以追溯到日治時期國民黨的地方政治策略1995 年全民健保2002 年總額實施。講起歷史來,可能你會覺得枯燥,所以我們直接講重點。

 

日治時期的殖民政治,台籍菁英可以走的路不多,導致教育選擇與社會觀感改變,讓醫療業匯聚了許多好頭腦 (當然,還有法律、教師、商界等……)。這在執政者來看,不管是日本政府或是國民黨政府,都會特別加以注意。

 

1995 年全民健保在爭議下實施,早期幾年真的滋潤,當時青壯年的醫師,以及醫院經營者,都曾深受其惠。確切數字就不公開講了,但健保初期幾年的某些科別醫師薪資,我們同樣以在私人醫院,肯做、能做、拿得到的來比,現在大概只有當年的「兩成」左右。

 

1995 到 2000 年,多家私人醫院嘗試開放科部醫師合組公司,以科經營方式治理部門,追求最靈活投資,吸引最優秀人才合資,也是在那個年代最蓬勃。因為毛利高,有奔頭,醫院肯給,醫師肯衝,自然是台灣醫療技術迅速與國際接軌的年代。

 

這些滋潤的年代,也換得各級醫院診所,乖乖的交出了「定價權」與「財務細目」,自此,所有的數字都在政府的眼下,所有的定價都由健保局說了算。

 

在台灣我們覺得這很正常,是因為我們活在這樣的現狀裡。但在商業世界,交出定價權幾乎是拿靈魂跟魔鬼交易,就像 cancer 給出 cancer stem cell 一樣,你交出去的,其實是「未來」。

 

 

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Cancer stem cells by Peter Znamenskiy @ Wikipedia via public domain

 

 

天下沒有白吃的午餐

 

平衡報導一下,事實上,全民健保對人民真的不錯,我做為一個小老百姓,也享受過健保救我一命。但就正因為他本質其實是給「人民」發福利,在「一人一票」的民主國家,這政策 沒 有 任 何 可 能 會終止或轉向。

 

天下沒有白吃的午餐,有人爽,就有人吃虧,而這個吃虧,是用一連串非常精妙絕倫的政策達成,犧牲新一代醫護人員的潛在利益。(延伸閱讀)

 

先是 1995 年的全民健保,給你吃頓滋潤的,戴個漂亮帽子,讀你的腦波、拿你的帳目,接著 2002 年前陸續完成的總額支付制度,更是加上個升級版的華麗緊箍咒,從此台灣醫療這塊餅,完成了政治的高度介入,此後,這個產業就只能這麼大。

 

當然,如果景氣好,台灣競爭力強,並有高速經濟成長,醫療產業也會照比例成長。但就正是這「台灣經濟負成長」的困境,給了醫療界最後一槌。畢竟,覆巢之下無完卵。

 

 

現在的事實是?

 

在一個已經不會成長的產業中,你會發現,國外一直研發新技術,但我們漸漸買不起用不到,醫療的目標,不再是盡力用各種藥物或技術,為患者延長有尊嚴的獨立生命,而是盡量撐著,不要死就好。

 

「盡量撐著,不要死就好」,這話您聽了不順耳,但事實就是這樣。論量計酬、總額給付的年代,我們還可以在該檢查的時候作檢查、該手術的時候就手術,醫德還有空間實現。但超低價 DRG 實施後,加上薪水連動,你多做就是跟自己小孩的學費過不去,今天幫一個陌生的病人,就是對自己小孩的教育殘忍,請問,你能撐多久

 

甚至未來台灣可能推行的 HMO,就是論人計酬,公開場合不方便說太明,但怎樣的 KPI,就會產生怎樣的醫療行為,第一線醫師都很清楚的。

 

 

請停止幻想

 

所以,五倍薪水,不要想了。陽明山買豪宅,不要想了,醒醒吧!過去一代的優渥,換來我們這代償還苦果。你問:「我們到底做錯了什麼?」

 

真要回答,就是我們在當年資訊不流通的年代,也不懂政治經濟的運作,所以作了一個決定,填了一個大家都覺得不錯的科系,給念完了。我們當年,沒能理解世界的變化、沒能看清歷史與政治的脈絡,走到了這裡。

 

這決定是我們自己做的,也怨不得誰。誰叫世界變化這麼快。

 

 

未來,怎麼辦?

 

我不是革命派,也不認為秩序重構,你或我就一定會得利,冷靜的看清楚狀況,找到自己安身立命之處,才真正務實。(延伸閱讀)

 

既然已經認知到,台灣的醫療,就是個鐵桶,產業規模就這麼大,山頭就這幾個,資源也飽和,「年輕人一年一年的畢業,一年一年的考過專科,進到這個鐵桶來一起分,他們要的薪水比我低,又肯值一大堆班,怎麼辦?」

 

這是一個很實際的問題,我們這一整代人,都在尋找各自的答案。我的朋友們也各自選擇了不同的道路,日後,再與各位分享,走上這些路前,你該做的準備。

 

 

 

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「醫療崩壞中,我該怎麼辦?」:改變之前,你所該認清的現況。 有 4 則回應

  1. 通告: 醫療環境持續惡化,醫生心底話:「病患撐著不要死就好」 | BuzzOrange

  2. Tien Hsing Chen 說道:

    你的延伸閱讀被停權了…..

    怎麼不連到原始網站呢?
    陳天心

  3. 通告: 「醫療崩壞中,我該怎麼辦?」:可能的路之「安身立命」路線 | I-Chen Tsai, MD | 蔡依橙

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