如何引流雙側 subphrenic abscesses？

作者：蔡依橙 醫師 (I-Chen Tsai, MD, PhD)

關鍵影像

2006 年的病例，雙側 diaphragm 下方的 abscesses，如何引流？直接用 CT-guided 進去，會經過肺部，造成嚴重的 lung parenchyma laceration，且患者目前已有呼吸器，如果再造成肺部損傷，有可能產生無法控制的 tension pneumothorax。這兩條路不能考慮。

因為 subphrenic space 與 peritoneal cavity 是相通的，所以我們預計從下頭薄薄的一層處，進去，也就是兩個箭號所走的方向，然後從這個小小的縫隙，把 wire 放上去，建立路徑。再用 .038 的 wire 把 abscess cavity 打通，放雙邊 8Fr 的引流管。

先做右邊

進到 peritoneal cavity，打顯影劑，確認通到 subphrenic region。(下圖箭頭)

放 microwire 進去探，沒有阻力，確認真的在 subphrenic region。

把 microwire 放深，避免等一下的 device manipulation 讓他跳出來。

用 introducer set，放入 0.038 的 wire (下圖箭頭)，粗一點，要擠破 abscess 的 septation 比較容易。Double wire technique 就是有這個好處，你萬一作什麼事情失手了，永遠有一條 microwire 在 (下圖箭號)，隨時可以挽救。就像打電動的 SL 大法。有個保險，心也安些。

這條 .038 的工作完，剛好可以帶入我們的 8Fr 引流管 (下圖箭頭)。打個顯影劑確認一下位子。

拿掉 microwire，大功告成。

再做左邊

接著換到左邊來做，因為患者有呼吸器了，就沒讓他奔波勞苦，我自己鑽進去機器的縫隙，在裡頭做。(下圖右，在機器裡頭的是我，左邊是沈昭諭醫師，友情支援。)

左邊細針進入後的影像 (透視方向是左右相反，如同患者躺的方向)，超音波定位後，換透視，但位置有變，所以一開始扎得深了一些 (下圖箭號)，一邊退後，一邊打藥，找 lumen。這個技術類似我們 puncture 血管的 double wall technique，在針的控制力與手術成功機率上，都比較好。

打顯影劑，竟然是一包 (上圖箭頭)，而不是延伸到 subphrenic 去？不要慌張，有仔細看過患者的 CT 片子 (請回頭看本文第二張 CT 圖)，或者 abscess 作得夠多，就會知道，lobulation 很常見，接著，就準備用 wire 去探囉。

先用 microwire，很輕的力道就能探出更大的空間 (下圖箭號)，而且過程會有「彈跳感」。

接著用 .038 的 wire 進入，用圈圈擠出更多的空間，並成功連通到 subphrenic 區域。(下圖箭頭)

經過 .038 wire 的攪動後，septum 減少許多，變成一個大空腔，就可以準備放入 8Fr 的管子。我是用 double-wire technique，所以，永遠有個 microwire 的保險在 (如下圖箭號所示)。

抽出來的液體真的是膿。從引流管打顯影劑，確認這一包就是 subphrenic abscess 的位置 (下圖箭頭)。留個證據，證明管子位置是對的，在醫療糾紛多的現在，多一點證據總是好的。

抽掉 microwire，手術就結束囉！

後續追蹤

引流出的膿，細菌培養結果為 Acinetobacter baumannii 以及 Klebsiella pneumonia (ESBL)，後續兩個月，感染完全控制下來，狀況漸好，這次的手術幫忙不小。但在一次突然的上消化道出血後，患者因肺炎逝世。