如何引流雙側 subphrenic abscesses?

 

作者:蔡依橙 醫師 (I-Chen Tsai, MD, PhD)

 

 

 

關鍵影像

 

CT of bilateral subphrenic abscesses

 

2006 年的病例,雙側 diaphragm 下方的 abscesses,如何引流?直接用 CT-guided 進去,會經過肺部,造成嚴重的 lung parenchyma laceration,且患者目前已有呼吸器,如果再造成肺部損傷,有可能產生無法控制的 tension pneumothorax。這兩條路不能考慮。

 

Approach from peritoneal cavity

 

因為 subphrenic space 與 peritoneal cavity 是相通的,所以我們預計從下頭薄薄的一層處,進去,也就是兩個箭號所走的方向,然後從這個小小的縫隙,把 wire 放上去,建立路徑。再用 .038 的 wire 把 abscess cavity 打通,放雙邊 8Fr 的引流管。

 

 

先做右邊

 

進到 peritoneal cavity,打顯影劑,確認通到 subphrenic region。(下圖箭頭)

 

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放 microwire 進去探,沒有阻力,確認真的在 subphrenic region。

 

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把 microwire 放深,避免等一下的 device manipulation 讓他跳出來。

 

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用 introducer set,放入 0.038 的 wire (下圖箭頭),粗一點,要擠破 abscess 的 septation 比較容易。Double wire technique 就是有這個好處,你萬一作什麼事情失手了,永遠有一條 microwire 在 (下圖箭號),隨時可以挽救。就像打電動的 SL 大法。有個保險,心也安些。

 

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這條 .038 的工作完,剛好可以帶入我們的 8Fr 引流管 (下圖箭頭)。打個顯影劑確認一下位子。

 

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拿掉 microwire,大功告成。

 

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再做左邊

 

接著換到左邊來做,因為患者有呼吸器了,就沒讓他奔波勞苦,我自己鑽進去機器的縫隙,在裡頭做。(下圖右,在機器裡頭的是我,左邊是沈昭諭醫師,友情支援。)

 

蔡依橙醫師、沈昭諭醫師,做雙側 subphrenic abscesses 引流

 

左邊細針進入後的影像 (透視方向是左右相反,如同患者躺的方向),超音波定位後,換透視,但位置有變,所以一開始扎得深了一些 (下圖箭號),一邊退後,一邊打藥,找 lumen。這個技術類似我們 puncture 血管的 double wall technique,在針的控制力與手術成功機率上,都比較好。

 

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打顯影劑,竟然是一包 (上圖箭頭),而不是延伸到 subphrenic 去?不要慌張,有仔細看過患者的 CT 片子 (請回頭看本文第二張 CT 圖),或者 abscess 作得夠多,就會知道,lobulation 很常見,接著,就準備用 wire 去探囉。

 

先用 microwire,很輕的力道就能探出更大的空間 (下圖箭號),而且過程會有「彈跳感」。

 

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接著用 .038 的 wire 進入,用圈圈擠出更多的空間,並成功連通到 subphrenic 區域。(下圖箭頭)

 

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經過 .038 wire 的攪動後,septum 減少許多,變成一個大空腔,就可以準備放入 8Fr 的管子。我是用 double-wire technique,所以,永遠有個 microwire 的保險在 (如下圖箭號所示)。

 

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抽出來的液體真的是膿。從引流管打顯影劑,確認這一包就是 subphrenic abscess 的位置 (下圖箭頭)。留個證據,證明管子位置是對的,在醫療糾紛多的現在,多一點證據總是好的。

 

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抽掉 microwire,手術就結束囉!

 

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後續追蹤

 

引流出的膿,細菌培養結果為 Acinetobacter baumannii 以及 Klebsiella pneumonia (ESBL),後續兩個月,感染完全控制下來,狀況漸好,這次的手術幫忙不小。但在一次突然的上消化道出血後,患者因肺炎逝世。

 

 

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如何引流雙側 subphrenic abscesses? 有 1 則回應

  1. Skysurfer Victor 說道:

    讀到最後兩行有看 “怪醫黑傑克” 的感覺。或許手塚治虫對此也有體悟吧。

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