如何穿過胸骨，取得縱膈腔腫瘤？圖多，附影片。 (CT-guided biopsy: trans-sternal approach for mediastinal tumor)

作者：蔡依橙 醫師 (I-Chen Tsai, MD, PhD)

2008 年的病例。58 歲男性，胸悶就診，X 光略異常，CT 發現縱膈腔腫瘤，且圍繞血管，估計為惡性，問題是「哪一種癌？」「怎麼治療？」

臨床醫師問我，能不能做 CT-guided core needle biopsy，我想了想，說：「應該有機會。」

我曾從期刊讀到，有人做 trans-sternal CT-guided biopsy，但沒有親眼看過。所以手術前一天，我把整個流程都在腦子裡「意象練習」過一次，並拿了一支 17G co-axial needle，試鑽木頭，感受一下所需要的力量與技巧。

成熟團隊

一定要是成熟的團隊，精準度才夠，這次我們請到的是世界級的陳明至放射師，幫我們處理掃描、角度與定位。

精準角度

消毒、準備無菌空間、局部麻醉後，胸骨上方的肉不多，很快就碰到了。開始鑽。角度部分，放射師協助看 XY 平面的角度，我自己負責 Z 軸。

實際影片

以下是鑽胸骨的過程。

過程確認

鑽的過程中，要多次確認角度，不然角度歪了，骨頭可是硬的，沒機會凹回來。這個步槍型瞄準儀，是陳明至到特力屋添購相關設備，自行組建的，我們團隊用起來，準確度相當不錯，還在 SCI 期刊發表過！

出針前最後確認

確認 1.5 公分的切片路徑上，沒有大血管，也與氣管保持安全距離。就可以拿出切片槍來取檢體了。

切片取檢體

從紗布可以看到，過程出血甚少，多數是進針前切皮膚造成的。

很理想的檢體，讓病理科醫師能有足夠的大小，判斷細胞種類與組成結構。整個切片過程大約 30 分鐘。最終病理報告為：metastatic adenocarcinoma, poorly differentiated，患者接受化療。本例並由蔡昇亨醫師整理，發表於學術期刊。

歸納心得

如果您想學著做，我歸納的心得如下：

1. 力量不用重，因為 co-axial needle 的內針是尖三角椎，輕輕轉就能鑽開。
2. 原地旋轉的過程要保持角度正確，輕輕往下施一點點壓力，就能逐漸突破。這個手法要事先鑽木頭練習，類似棒球中，gyroball 的概念。
3. 角度很重要，如果歪了，鑽進硬東西，就沒有機會換角度，所以，過第一層 cortex 時，就要是正確的角度。
4. 患者過程是清醒的，可以看到自己胸骨上的針逐漸進去，過程中，我們的言語和行為，要給予患者信心。這很重要。
5. 打麻藥時注意 periosteum 的加強，過程其實不太會痛，包括切片那一刻也一樣。有的患者跟我說，比做氣管鏡輕鬆多了。

後續病例

這個病例成功後，越來越多的縱膈腔惡性腫瘤找我切片，一年半大約作了五位患者。最後一例，並附上施做過程的「電腦斷層縮時攝影」，以及彩色 3D 圖。所有患者都順利接受化療，追蹤一年，並無 needle tract seeding。