關於「系統」與「個人」的一些補充：台鐵普悠瑪號出軌事件與汽車生產線的故事

作者：蔡依橙（看到討論，有感而發，原發表於 Facebook。）

為什麼我們要講「系統」？

早年美國三大車廠的良率，一直不理想，即使流水線生產，是美國福特發揚光大的，他們也找不出原因。長期妥善率更是糟糕。

而同時期的豐田汽車良率接近 100%，長期妥善率深受肯定。

後來美國人組團去日本豐田看，才發現，生產流水線上，只要一有疑慮，「每一個」「基層作業員」都有權力拉線，將整條生產線停擺，取得足夠的時間，把自己的步驟做好。

而且在導入的初期，主管會到場支持「拉得好」「我們一起解決」。而不是「搞什麼？又停！」的斥責。

美國人才發現，原來其實流水線的速度一直往前，基層裝配都知道那邊可能出事，但因為停流水線就會被主管罵「延誤進度」「扣你績效」「你以為你誰啊？停下來其他人都沒事做你知道嗎？」

所以，基層都假裝沒事，繼續讓輸送帶向前。反正車子賣出去，那是好幾年後才會出事，責任怎麼追究也找不到我身上。

所以，四個螺絲鎖三個，該卡進去的沒有卡，等外層機件跟飾板裝上去後，你後端品管再強，也查不出來。

下一次知道，就是消費者端出事。

輕則罵你妥善率不佳，重則一個家庭車毀人亡。

這個任何人都能停止流水線的作法，就這樣在各大車廠散播開來。

導入的生產線，是怎樣的？

我上次去廣島馬自達車廠參觀，才進去工廠 20 分鐘左右，就看到流水線停兩次。停下來的時候，大家安安靜靜，一組人過去幫忙拉線處排除。其他人則利用時間休息，或檢查一下剛剛自己裝的東西。

沒有人抱怨「延誤進度」「扣你績效」「你以為你誰啊？停下來其他人都沒事做你知道嗎？」

最近的台鐵對話錄音曝光，有句「那你就盡量這樣開厚」，開始有人認為，那就是「調度員」要負責。

並不是。

調度員已經很禮貌了，他說的不是「延誤進度」「扣你績效」「你以為你誰啊？停下來其他人都沒事做你知道嗎？」

這種系統文化，你要整個台鐵重新整頓，給予「拉線臨停」的基層司機鼓勵，像當年的豐田一樣，才可能改變組織文化。

怪個人很能發洩情緒，但可惜，沒有用，必須檢討「系統」，以及啟動「組織變革」。讓聽得見砲聲的人做決策。

以上說明。