作者：蔡依橙
上次分享《應徵住院醫師，要看 SCI 論文，這公平嗎？》一文之後，有不少校友加入討論，相當精彩，也很有參考價值。這次我先分享幾位校友討論的美國住院醫師應徵現況。
在「孫慶的美國精神科醫師之路」曾有篇貼文，討論到目前在美國，想要 match 到好的 residency program，目前的狀況。以下列舉。
討論串中的數字
「根據 2020 年的統計資料，成功申請到精神科住院醫師的非美國籍申請人，平均每人有 5.5 篇學術發表。」（出處）
當然，沒有 match 到的，平均也有 4.3 篇。這數字都是申請者自填的，收錄標準可能比較寬鬆，而且這個數字還包括投稿研討會的摘要、學會報告等，並非都要 SCI 等級。
不過，當你送了履歷表之後，其實內行的一看也知道，研討會摘要、學會報告、SCI 文章，其難度等級差別是很大的，大概是 1:2:50 這樣。所以數目是一回事，品質又是另一回事。
當然，所謂的 peer-reviewed publication，也是比較寬鬆的，並不至於像是 SCI 期刊那麼嚴格。不過 96% 或 99% 這樣的比例，以及 14% 超過 10 篇，還是蠻驚人的。
「美國整外住院醫師申請人中，有 matched 到的人，平均發表 3.7 篇 (mean=3.7; median=2) peer-reviewed papers。有發表兩篇 manuscripts 以上的人，有較多的 (p = 0.001) 面試邀請。Atashroo, et al. Plastic & Reconstructive Surgery 2015。」
這篇論文的統計的確蠻值得看的，整體來說，說明學術成績比較好的學生比較多機會，整體價值取向把學術放在自己的優先順序前幾位的應徵者，也比較受青睞。
這些討論都很值得思考，有興趣的朋友歡迎連過去看原始討論。
以上的例子都是美國，畢竟公開資訊比較多。我知道，同學一定會說，美國醫師的薪資跟工作環境，與臺灣不同。這點展開太花時間，我們日後再聊，這次就先著重在臺灣，畢竟願意花時間精力去美國拚一場的還是少數。
不可否認地，臺灣的醫療知識體系主要來自美國。而且根據觀察，臺灣有越來越多的年輕醫師帶著論文去應徵住院醫師，而熱門的醫院與科部，也越來越多會參考應徵者的學術成績。這點是相當類似的。
臨床不重要嗎？超重要！
在應徵住院醫師的趨勢中，越來越重視學術，每次討論到這個，就會有另一種聲音，認為「難道臨床不重要嗎？」
臨床當然重要，而且是一個醫師的基本能力所在，臨床做不好，成天只做學術，除非是專任的研究型醫師，沒有臨床工作與責任，不然病人隨便看、老是治不好、併發症一堆、非死即傷，在業界是蠻被看不起的。
不過，臨床能力麻煩的地方，就在於「難以量化」。我們就舉個比較極端的例子，像是那些總是出事的 < 1% 極品，醫護同仁口耳相傳都知道避開，家人千萬別找這些人看病。
但這些醫師之所以持續有患者，往往就是口才、社交跟人際互動特別好，源源不絕的患者，開刀後住院都比別人久，即使開成 mortality，家屬還是感謝，花籃一樣送到辦公室，從沒有醫療糾紛。
請問，這種人的臨床能力，是好？還是不好？尤其當他為醫院創造的營收跟病人量，都是科部前幾的狀況下。
除去這種極端的例子，一般的狀況就更難了，大家都一樣會治療，大家都一樣會診斷。你笑他慢，他說自己是細心。你說他做事情沒效率，他說你太快太草率。你罵他不照 guideline 打化療，他說你完全不顧患者狀況跟意願。就算大家認真去算患者預後指標，可能也因為癌症期別的不同、合併慢性病的不同、就診前治療狀態的不同，很難比出高下。
更麻煩的是，在你要應徵住院醫師的時候，從 PGY 與實習的資歷中，你要怎麼證明自己未來會是一個好的臨床醫師？而且比起跟你一起應徵的其他競爭者更好？
我當年沒做好這塊，所以應徵住院醫師非常不順，一個 21 位應徵者的，我排 19 名，一個 28 位應徵者的，我排 20 名，都沒錄取，離備取也很遠。
意識到這點後，一旦幸運進入了台中榮總放射科，我便要求自己，臨床工作我一定都要學好，積極解決患者的各種問題，而且在住院醫師的前幾年就要努力變強。然後我要在自己的臨床工作上有所突破，並寫成論文，告訴全世界，我的臨床做得好。
我自己在心臟血管電腦斷層的研究、吳昭慶醫師在頸椎手術方面的研究、陳沂名醫師在心血管手術方面的研究，以及多位跟我們合作的新思惟講師，都是同時有這種學術推進，與臨床能力證明的特色。
應徵住院醫師，看學術會不會太早？
進一步的問題是，那為什麼在應徵住院醫師階段，學生才經過 PGY 訓練，就被要求有學術經驗。
主要的原因在於，專科臨床能力的訓練，之後進來之後都會做也都會學。大型教學醫院對自己的工作量、疾病複雜度以及臨床訓練很有信心，進來再學都有一定水準。你還沒進這個科之前，也不可能在哪邊學到太多專科技能。能往前延伸挑選的，就是學術傾向而已。（當然還有做事態度跟性格，但這個在所有應徵工作的面試都有，並非醫療獨有。）
臺灣的醫療知識體系，多數來自於美國，而美國是科學大國，他們持續在創造新的科學論述，有證據之後就做產品，然後經過學術體系的驗證，行銷到全世界，像是輝瑞和莫德納的 mRNA 疫苗、手術機器人 Da Vinci、PET/CT，都是這樣的。
也就是說，臨床工作是終端的知識應用，而這個知識的上游，就是學術研究與生技產業。大多數人遵守 guideline，但在知識前沿的人，正在創造 guideline，甚至累積 guideline 所需的實證研究與其機轉論述。
我因為在先天性心臟病影像領域做得很早，就完整參與了這個「創造知識，然後知識成為臨床應用」的過程，從上圖就可看見，整個先天性心臟病電腦斷層領域，是由臺灣等國家開始，擴散到全世界的。而在臺灣，台大的陳世杰醫師跟我，是主要的先天性心臟病影像研究貢獻者。（原文出處）
一開始，使用電腦斷層做先天性心臟病，只有個案報告，接著我們寫了越來越多的個案，也開展了幾篇驗證研究，然後就能寫 review，把整個論述跟理由介紹給全世界。大家都這麼做了之後，我們的文章被 guideline 引用，甚至寫下亞洲自己的 guideline。這整個過程的文獻，都整理在這邊。
一個沒有被明說的潛台詞是，排名前面的醫院，在應徵者水準普遍都很好的狀況下，希望自己進一步招到的是有能力開創新技術新世界的頂尖人才。所以，在想不出有什麼更好的篩選方式時，根據應徵者的成績，來推測其日後的學術傾向，就被廣泛應用在篩選過程中。
我只想做臨床，不行嗎？
只想做臨床，當然可以，把自己的手藝磨練好，認真的對待每一個患者，讓他們得到最好的治療，然後自己也有不錯的收入，不用整天被醫院檢討沒有研究。這是很多人希望的生活模式。
事實上，也有很多新思惟校友過的正是這樣的日子，我也很替他們感到高興，畢竟人到中年，會發現如果能找到屬於自己的平衡，平衡工作、家庭、收入、生活，是很棒的事。
不過一個比較尷尬的問題是，這些工作往往存在於中小型醫院，或者比較不給學術壓力的醫學中心，而好缺永遠都是有限的。如果今天他們忽然有一個很好的臨床工作缺，你認為他們要怎麼找到你？在大量「只想做好臨床」的應徵者中，又為什麼特別要錄取你？
問題就又回到了「臨床能力無法量化」與「競爭稀缺資源」的狀況，你還是得面對競爭，而這種狀況的競爭則更為多元。
過去流行的，就是靠師長推薦，這個是競爭人脈，但你就得確定自己跟對老師，而且老師真的夠力，又願意幫你介紹，而不是希望你永遠幫他抬轎。如果沒有好的人際關係，就只好亂槍打鳥，到處去投履歷談薪水，碰碰運氣。
現在流行的，則是建立自己的個人品牌，讓自己的專業被看見，像是李日升醫師的故事。通常在簡報、演講、個人風格上，也要多方面經營，例如陳偉挺醫師的故事。
即使只做臨床，還有一個殘酷的現實是，事實上，醫療科技是持續在進步的，從 open 開大刀，變成內視鏡，再變成機器人。有些疾病，甚至從傳統手術技巧，典範轉移成血管內的介入性治療。每隔幾年，醫院就會有新的要求，希望我們也提供更新更好的服務。
如果你參與過以臨床工作為主的醫院行政體系，就知道，不願意更新技術的醫師其實不少，相對的，在找住院醫師或者應徵新的主治醫師時，院方都會希望找到比較樂於吸收新知，而且持續在進步的人來當同事。
樂於吸收新知，而且持續在進步，有什麼比較好的指標嗎？是的，好像又是學術成績。
看清現況，就能創造機會。
以上的分享，並不是說每個人都該做學術，也不是說這些現象都是對的。我也認同好好把病人照顧好才是第一要務。只是想說明既有的事實，以及現況之所以會這樣的成因。
與其抱怨這個世界不公平，沒有給自己機會。更好的方法是，看清楚世界是怎麼運作的，然後自己努力並創造機會。擁有更多的選擇權，把短短幾十年的人生，活成自己想要的樣子。
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