應徵住院醫師的現況:關於臨床與學術的一些討論

 

作者:蔡依橙

 

 

 

 

上次分享《應徵住院醫師,要看 SCI 論文,這公平嗎?》一文之後,有不少校友加入討論,相當精彩,也很有參考價值。這次我先分享幾位校友討論的美國住院醫師應徵現況。

 

在「孫慶的美國精神科醫師之路」曾有篇貼文,討論到目前在美國,想要 match 到好的 residency program,目前的狀況。以下列舉。

 

 

討論串中的數字

 

 

 

 

「根據 2020 年的統計資料,成功申請到精神科住院醫師的非美國籍申請人,平均每人有 5.5 篇學術發表。」(出處

 

當然,沒有 match 到的,平均也有 4.3 篇。這數字都是申請者自填的,收錄標準可能比較寬鬆,而且這個數字還包括投稿研討會的摘要、學會報告等,並非都要 SCI 等級。

 

不過,當你送了履歷表之後,其實內行的一看也知道,研討會摘要、學會報告、SCI 文章,其難度等級差別是很大的,大概是 1:2:50 這樣。所以數目是一回事,品質又是另一回事。

 

以哈佛大學附設醫院的精神科為例 (Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School Program),96% 的申請者至少有一篇 Peer-Reviewed Publication,其中有 14% 的申請者擁有超過 10 篇。以位於紐約的學術型社區醫院 Maimonides Medical Center 精神科為例,超過 99% 的申請者有至少一篇著作。(Reference: 2021 Residency Explorer)

 

當然,所謂的 peer-reviewed publication,也是比較寬鬆的,並不至於像是 SCI 期刊那麼嚴格。不過 96% 或 99% 這樣的比例,以及 14% 超過 10 篇,還是蠻驚人的。

 

美國整外住院醫師申請人中,有 matched 到的人,平均發表 3.7 篇 (mean=3.7; median=2) peer-reviewed papers。有發表兩篇 manuscripts 以上的人,有較多的 (p = 0.001) 面試邀請Atashroo, et al. Plastic & Reconstructive Surgery 2015。」

 

這篇論文的統計的確蠻值得看的,整體來說,說明學術成績比較好的學生比較多機會,整體價值取向把學術放在自己的優先順序前幾位的應徵者,也比較受青睞。

 

這些討論都很值得思考,有興趣的朋友歡迎連過去看原始討論

 

以上的例子都是美國,畢竟公開資訊比較多。我知道,同學一定會說,美國醫師的薪資跟工作環境,與臺灣不同。這點展開太花時間,我們日後再聊,這次就先著重在臺灣,畢竟願意花時間精力去美國拚一場的還是少數。

 

不可否認地,臺灣的醫療知識體系主要來自美國。而且根據觀察,臺灣有越來越多的年輕醫師帶著論文去應徵住院醫師,而熱門的醫院與科部,也越來越多會參考應徵者的學術成績。這點是相當類似的。

 

 

臨床不重要嗎?超重要!

 

在應徵住院醫師的趨勢中,越來越重視學術,每次討論到這個,就會有另一種聲音,認為「難道臨床不重要嗎?」

 

臨床當然重要,而且是一個醫師的基本能力所在,臨床做不好,成天只做學術,除非是專任的研究型醫師,沒有臨床工作與責任,不然病人隨便看、老是治不好、併發症一堆、非死即傷,在業界是蠻被看不起的。

 

不過,臨床能力麻煩的地方,就在於「難以量化」。我們就舉個比較極端的例子,像是那些總是出事的 < 1% 極品,醫護同仁口耳相傳都知道避開,家人千萬別找這些人看病。

 

但這些醫師之所以持續有患者,往往就是口才、社交跟人際互動特別好,源源不絕的患者,開刀後住院都比別人久,即使開成 mortality,家屬還是感謝,花籃一樣送到辦公室,從沒有醫療糾紛。

 

請問,這種人的臨床能力,是好?還是不好?尤其當他為醫院創造的營收跟病人量,都是科部前幾的狀況下。

 

 

 

 

除去這種極端的例子,一般的狀況就更難了,大家都一樣會治療,大家都一樣會診斷。你笑他慢,他說自己是細心。你說他做事情沒效率,他說你太快太草率。你罵他不照 guideline 打化療,他說你完全不顧患者狀況跟意願。就算大家認真去算患者預後指標,可能也因為癌症期別的不同、合併慢性病的不同、就診前治療狀態的不同,很難比出高下。

 

更麻煩的是,在你要應徵住院醫師的時候,從 PGY 與實習的資歷中,你要怎麼證明自己未來會是一個好的臨床醫師?而且比起跟你一起應徵的其他競爭者更好?

 

我當年沒做好這塊,所以應徵住院醫師非常不順,一個 21 位應徵者的,我排 19 名,一個 28 位應徵者的,我排 20 名,都沒錄取,離備取也很遠。

 

意識到這點後,一旦幸運進入了台中榮總放射科,我便要求自己,臨床工作我一定都要學好,積極解決患者的各種問題,而且在住院醫師的前幾年就要努力變強。然後我要在自己的臨床工作上有所突破,並寫成論文,告訴全世界,我的臨床做得好。

 

我自己在心臟血管電腦斷層的研究吳昭慶醫師在頸椎手術方面的研究陳沂名醫師在心血管手術方面的研究,以及多位跟我們合作的新思惟講師,都是同時有這種學術推進,與臨床能力證明的特色。

 

這類的文章,由於處理的是非常困難的臨床狀況,個案不多,幾乎都依賴主治醫師的經驗做最好的處置,臨床上並不適合做對照研究。像這樣回溯整理,對偶爾遇到類似患者的同行,會有很好的參考效果,對陳沂名醫師團隊來說,也是很棒的技術與火力展示,向世界報告我們的臨床治療成效。

 

 

應徵住院醫師,看學術會不會太早?

 

進一步的問題是,那為什麼在應徵住院醫師階段,學生才經過 PGY 訓練,就被要求有學術經驗。

 

主要的原因在於,專科臨床能力的訓練,之後進來之後都會做也都會學。大型教學醫院對自己的工作量、疾病複雜度以及臨床訓練很有信心,進來再學都有一定水準。你還沒進這個科之前,也不可能在哪邊學到太多專科技能。能往前延伸挑選的,就是學術傾向而已。(當然還有做事態度跟性格,但這個在所有應徵工作的面試都有,並非醫療獨有。)

 

臺灣的醫療知識體系,多數來自於美國,而美國是科學大國,他們持續在創造新的科學論述,有證據之後就做產品,然後經過學術體系的驗證,行銷到全世界,像是輝瑞和莫德納的 mRNA 疫苗、手術機器人 Da Vinci、PET/CT,都是這樣的。

 

也就是說,臨床工作是終端的知識應用,而這個知識的上游,就是學術研究與生技產業。大多數人遵守 guideline,但在知識前沿的人,正在創造 guideline,甚至累積 guideline 所需的實證研究與其機轉論述。

 

 

 

 

我因為在先天性心臟病影像領域做得很早,就完整參與了這個「創造知識,然後知識成為臨床應用」的過程,從上圖就可看見,整個先天性心臟病電腦斷層領域,是由臺灣等國家開始,擴散到全世界的。而在臺灣,台大的陳世杰醫師跟我,是主要的先天性心臟病影像研究貢獻者。(原文出處

 

 

 

 

一開始,使用電腦斷層做先天性心臟病,只有個案報告,接著我們寫了越來越多的個案,也開展了幾篇驗證研究,然後就能寫 review,把整個論述跟理由介紹給全世界。大家都這麼做了之後,我們的文章被 guideline 引用,甚至寫下亞洲自己的 guideline。這整個過程的文獻,都整理在這邊

 

一個沒有被明說的潛台詞是,排名前面的醫院,在應徵者水準普遍都很好的狀況下,希望自己進一步招到的是有能力開創新技術新世界的頂尖人才。所以,在想不出有什麼更好的篩選方式時,根據應徵者的成績,來推測其日後的學術傾向,就被廣泛應用在篩選過程中。

 

 

我只想做臨床,不行嗎?

 

只想做臨床,當然可以,把自己的手藝磨練好,認真的對待每一個患者,讓他們得到最好的治療,然後自己也有不錯的收入,不用整天被醫院檢討沒有研究。這是很多人希望的生活模式。

 

事實上,也有很多新思惟校友過的正是這樣的日子,我也很替他們感到高興,畢竟人到中年,會發現如果能找到屬於自己的平衡,平衡工作、家庭、收入、生活,是很棒的事。

 

不過一個比較尷尬的問題是,這些工作往往存在於中小型醫院,或者比較不給學術壓力的醫學中心,而好缺永遠都是有限的。如果今天他們忽然有一個很好的臨床工作缺,你認為他們要怎麼找到你?在大量「只想做好臨床」的應徵者中,又為什麼特別要錄取你?

 

問題就又回到了「臨床能力無法量化」與「競爭稀缺資源」的狀況,你還是得面對競爭,而這種狀況的競爭則更為多元。

 

 

 

 

過去流行的,就是靠師長推薦,這個是競爭人脈,但你就得確定自己跟對老師,而且老師真的夠力,又願意幫你介紹,而不是希望你永遠幫他抬轎。如果沒有好的人際關係,就只好亂槍打鳥,到處去投履歷談薪水,碰碰運氣。

 

現在流行的,則是建立自己的個人品牌,讓自己的專業被看見,像是李日升醫師的故事。通常在簡報、演講、個人風格上,也要多方面經營,例如陳偉挺醫師的故事

 

即使只做臨床,還有一個殘酷的現實是,事實上,醫療科技是持續在進步的,從 open 開大刀,變成內視鏡,再變成機器人。有些疾病,甚至從傳統手術技巧,典範轉移成血管內的介入性治療。每隔幾年,醫院就會有新的要求,希望我們也提供更新更好的服務。

 

如果你參與過以臨床工作為主的醫院行政體系,就知道,不願意更新技術的醫師其實不少,相對的,在找住院醫師或者應徵新的主治醫師時,院方都會希望找到比較樂於吸收新知,而且持續在進步的人來當同事。

 

樂於吸收新知,而且持續在進步,有什麼比較好的指標嗎?是的,好像又是學術成績。

 

 

 

 

看清現況,就能創造機會。

 

以上的分享,並不是說每個人都該做學術,也不是說這些現象都是對的。我也認同好好把病人照顧好才是第一要務。只是想說明既有的事實,以及現況之所以會這樣的成因。

 

與其抱怨這個世界不公平,沒有給自己機會。更好的方法是,看清楚世界是怎麼運作的,然後自己努力並創造機會。擁有更多的選擇權,把短短幾十年的人生,活成自己想要的樣子。

 

 

相關連結

 

 

 

新思惟近期課程

 

 

本篇發表於 醫學研究 並標籤為 match, PGY, program, publication, residency, resident, SCI, 住院醫師, 實習, 現況, 美國, 臨床, 論文, 醫學。將永久鏈結加入書籤。