作者：蔡依橙 醫師 (新思惟國際)

延伸閱讀：「醫療崩壞中，我該怎麼辦？」系列文章

改變前，先要認清現況。

這一年來，台灣醫療的趨勢不變，狀況越來越糟。許多老朋友見面，紛紛問，「該怎麼辦？」

說實在的，我跟你一樣，沒有能力預測未來，真能預測的話，我只想看樂透號碼！XD 但看清趨勢，迅速採取行動，不怕犯錯，這幾點特質我還有。所以，我們來釐清一下現在的狀況，不然狀況還搞不清楚，就貿然行動，有可能只是掉入另一個深淵。

首先，這十年來，自由市場上幾乎所有東西都在漲價，如：奶粉漲價、三商巧福漲價、摩托車漲價、教科書漲價、汽車漲價、房子漲價，連 iPhone 也漲破三萬！

低給付+總額

接著，這 20 年來，健保給付幾乎沒有變，以影像主力檢查 CT (電腦斷層) 來說，從 1995 年的單切 CT，進展到螺旋式，進展到現在的 64 切以及各種高端 CT，機器越來越貴；一份檢查的影像，從 30 張，一直進展到 300 張含各種角度判讀，甚至 3000 張細切重組，能診斷的疾病越來越多，資訊也更豐富，但價格卻是不升反降。

從 1995 年健保實施時的 4800 點，調降到 4560 點，到 2002 年總額實施後，從一點一元，到今天打九折、八折都很常見。想想，塞爆全台灣百貨公司的週年慶，滿五千送五百，也不過九折，台灣的醫療給付，竟然全年都九折，八折的還常常遇得到。

電腦斷層歷年給付。來源：衛福部中央健保署網站

當然，這種數字拿去問官員們，他們一定會跟你說，「你不能只看這項啊，我們也給付很多新的藥物跟手術，每年總額也都有跟各醫師團體協商調漲一咪咪 啊，哪有什麼不升反降？」

但在第一線的你，很清楚，現在的醫療要求越來越細緻，糾紛風險也越來越高，新增加的品項都有嚴格的管控，一不小心給了病人方便，就是自己無止盡的申覆羞辱與折磨。

物價漲、薪水不漲，工作內容卻暴增。

如果加上越來越多的評鑑項目、品質改善計畫、國健局計畫，您覺得自己的單位時間產值，是在上升還是下降？這問題，所有第一線的醫師，心裡都有相同的答案。

還不懂嗎？來來來，哩來，我們作個簡單的數學：

1. 你本來薪水 1000 元，牛肉麵 100 元，購買力是「10 碗牛肉麵」。
2. 現在牛肉麵漲價了，變成 120 元，但你的薪水沒漲，還是 1000。那麼，你的購買力，就下降為「8.3 碗牛肉麵」。
3. 因為點值跌到 0.85，你不希望自己的薪水掉到 850 元，所以努力的開發新服務項目，希望能增加服務量，維持住 1000 元的月薪。經過計算，你需要再多做 17.6% 的業績，才能抵銷這 0.15 的點值下降。你為了開發這 17.6% 的業績，所耗費的心神與初期投資，當然也得算進去。
4. 雖然你的薪水在數字上沒跌，但以前不用值一線班，現在人力實在太缺，做到 V10，晚上竟然還要起來 CPR、on endo；教學、研究、醫療、病歷、評鑑的壓力，讓工作時間從 10 個小時漸漸拉長到 12 個小時，週末也常回醫院。這表示為了維持 1000 元的薪水，你得賠上更多的時間、健康、休閒與親子時間。
5. 所以，如果換算成「單位時間勞動」的購買力的話，您可能已經被打了七折！

30% off by H.L.I.T. @ flickr via CC BY 2.0

當然，你可以安慰自己，因為在醫院工作的時間長，所以也沒時間花錢，週一皮包裡頭 400 元，三餐都在醫院刷卡吃，所以週末皮包還是 400 元，真省。「你看，我只要不購買，購買力下降就沒感覺啦！」

是啊，黑奴吃主人的、住主人的，也花不到錢，只要不購買，購買力下降就沒感覺了啊，真好！

你買不起房子，即使夫妻兩人都是醫師，在台北捷運站附近的房，看得上眼的買不起，買得起的坪數小，住不下一家人。看著房仲傳單上的數字，你不知道，為什麼努力了十幾年唸書工作，卻把自己搞成這樣？

那個「只要我努力精進自己，服務患者，收入就不會有問題，能讓我衣食無虞，更投資精進自己，提供患者更好服務」的美好未來呢？去哪裡了……

為什麼會變成這樣？

這個歷史流變，可以追溯到日治時期、國民黨的地方政治策略、1995 年全民健保、2002 年總額實施。講起歷史來，可能你會覺得枯燥，所以我們直接講重點。

日治時期的殖民政治，台籍菁英可以走的路不多，導致教育選擇與社會觀感改變，讓醫療業匯聚了許多好頭腦 (當然，還有法律、教師、商界等……)。這在執政者來看，不管是日本政府或是國民黨政府，都會特別加以注意。

1995 年全民健保在爭議下實施，早期幾年真的滋潤，當時青壯年的醫師，以及醫院經營者，都曾深受其惠。確切數字就不公開講了，但健保初期幾年的某些科別醫師薪資，我們同樣以在私人醫院，肯做、能做、拿得到的來比，現在大概只有當年的「兩成」左右。

1995 到 2000 年，多家私人醫院嘗試開放科部醫師合組公司，以科經營方式治理部門，追求最靈活投資，吸引最優秀人才合資，也是在那個年代最蓬勃。因為毛利高，有奔頭，醫院肯給，醫師肯衝，自然是台灣醫療技術迅速與國際接軌的年代。

這些滋潤的年代，也換得各級醫院診所，乖乖的交出了「定價權」與「財務細目」，自此，所有的數字都在政府的眼下，所有的定價都由健保局說了算。

在台灣我們覺得這很正常，是因為我們活在這樣的現狀裡。但在商業世界，交出定價權幾乎是拿靈魂跟魔鬼交易，就像 cancer 給出 cancer stem cell 一樣，你交出去的，其實是「未來」。

Cancer stem cells by Peter Znamenskiy @ Wikipedia via public domain

天下沒有白吃的午餐

平衡報導一下，事實上，全民健保對人民真的不錯，我做為一個小老百姓，也享受過健保救我一命。但就正因為他本質其實是給「人民」發福利，在「一人一票」的民主國家，這政策 沒 有 任 何 可 能 會終止或轉向。

天下沒有白吃的午餐，有人爽，就有人吃虧，而這個吃虧，是用一連串非常精妙絕倫的政策達成，犧牲新一代醫護人員的潛在利益。(延伸閱讀)

先是 1995 年的全民健保，給你吃頓滋潤的，戴個漂亮帽子，讀你的腦波、拿你的帳目，接著 2002 年前陸續完成的總額支付制度，更是加上個升級版的華麗緊箍咒，從此台灣醫療這塊餅，完成了政治的高度介入，此後，這個產業就只能這麼大。

當然，如果景氣好，台灣競爭力強，並有高速經濟成長，醫療產業也會照比例成長。但就正是這「台灣經濟負成長」的困境，給了醫療界最後一槌。畢竟，覆巢之下無完卵。

現在的事實是？

在一個已經不會成長的產業中，你會發現，國外一直研發新技術，但我們漸漸買不起、用不到，醫療的目標，不再是盡力用各種藥物或技術，為患者延長有尊嚴的獨立生命，而是盡量撐著，不要死就好。

「盡量撐著，不要死就好」，這話您聽了不順耳，但事實就是這樣。論量計酬、總額給付的年代，我們還可以在該檢查的時候作檢查、該手術的時候就手術，醫德還有空間實現。但超低價 DRG 實施後，加上薪水連動，你多做就是跟自己小孩的學費過不去，今天幫一個陌生的病人，就是對自己小孩的教育殘忍，請問，你能撐多久？

甚至未來台灣可能推行的 HMO，就是論人計酬，公開場合不方便說太明，但怎樣的 KPI，就會產生怎樣的醫療行為，第一線醫師都很清楚的。

請停止幻想

所以，五倍薪水，不要想了。陽明山買豪宅，不要想了，醒醒吧！過去一代的優渥，換來我們這代償還苦果。你問：「我們到底做錯了什麼？」

真要回答，就是我們在當年資訊不流通的年代，也不懂政治經濟的運作，所以作了一個決定，填了一個大家都覺得不錯的科系，給念完了。我們當年，沒能理解世界的變化、沒能看清歷史與政治的脈絡，走到了這裡。

這決定是我們自己做的，也怨不得誰。誰叫世界變化這麼快。

未來，怎麼辦？

我不是革命派，也不認為秩序重構，你或我就一定會得利，冷靜的看清楚狀況，找到自己安身立命之處，才真正務實。(延伸閱讀)

既然已經認知到，台灣的醫療，就是個鐵桶，產業規模就這麼大，山頭就這幾個，資源也飽和，「年輕人一年一年的畢業，一年一年的考過專科，進到這個鐵桶來一起分，他們要的薪水比我低，又肯值一大堆班，怎麼辦？」

這是一個很實際的問題，我們這一整代人，都在尋找各自的答案。我的朋友們也各自選擇了不同的道路，日後，再與各位分享，走上這些路前，你該做的準備。

閱讀筆記 / 小孩教養